NOM : ..................................................................................
PRENOM : .........................................................................
NEE LE : ............................................................................
A : ........................................................................................
ADRESSE : ..........................................................................
NOM : ..............................................................................
PRENOM : ......................................................................
ADRESSE : .......................................................................
N° TEL : .........................................................................
N° PORTABLE : ..............................................................
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVIL :
COMPAGNIE :
ADRESSE :
N° POLICE :
Donation : 120€
1er versement : somme………..……€ date…………
2ème versement : somme……..………€ date…………
Joindre un certificat médical
Fait à Brive le…………………………………. Signature
